Ankieta epidemiologiczna

28.05.2020

Biorąc pod uwagę niezbędne środki ostrożności, w związku z ze stanem epidemii związanej z wirusem SARS- CoV-2, niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 14 dni (słownie: TAK/ NIE):

• Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są kompletne i zgodne z prawdą.
• Oświadczam, że mam świadomość, iż podanie przeze mnie nieprawdziwych danych w wyżej wskazanym zakresie lub zatajenie danych o moim stanie zdrowia w związku z występowaniem koronawirusa w Polsce (SARS-CoV-2 oraz COVID-19) może spowodować zagrożenie epidemiologiczne lub szerzenie się choroby zakaźnej.
• Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny.

.........................................................................................

Data i podpis czytelny pacjenta/opiekuna prawnego